A 2ª Vara Cível de Vila Velha condenou uma cooperativa médica após a negativa de cobertura de uma cirurgia bariátrica para uma paciente diagnosticada com obesidade grau III, também conhecida como obesidade mórbida.

A mulher apresentava Índice de Massa Corporal (IMC) de 43,5 kg/m² e tinha outras condições de saúde associadas, como hipertensão, dislipidemia, esteatose hepática, pré-diabetes e problemas graves no joelho direito.

Após passar por avaliação de uma equipe multidisciplinar, formada por profissionais como cirurgião geral, endocrinologista, cardiologista, psicólogo e nutricionista, a paciente foi considerada apta para realizar o procedimento, que chegou a ser agendado.

A cirurgia, porém, foi negada pelo plano de saúde. A cooperativa alegou que a beneficiária estava submetida à Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista para casos de doenças preexistentes e que poderia restringir determinados procedimentos por até 24 meses após a contratação.

A paciente recorreu à Justiça e pediu que o procedimento fosse autorizado, além de uma indenização por danos morais de R$ 52,8 mil.

Justiça considerou negativa abusiva

Ao analisar o caso, o juiz entendeu que a restrição contratual não poderia ser aplicada diante da gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente. Segundo a decisão, a situação caracterizava uma condição de emergência médica.

O magistrado também considerou que, quando o plano foi contratado, a paciente apresentava IMC de 33,63 kg/m². Posteriormente, o quadro evoluiu para obesidade grau III, acompanhada de outras complicações de saúde.

Com isso, a Justiça considerou abusiva a negativa de cobertura e manteve a decisão que obrigava a cooperativa a autorizar e custear integralmente a cirurgia, incluindo os procedimentos necessários para sua realização.

Indenização de R$ 7 mil

A decisão também determinou o pagamento de indenização por danos morais.

O juiz destacou que a simples negativa indevida de cobertura não gera automaticamente direito à indenização. Neste caso, porém, considerou relevantes fatores como a gravidade do estado de saúde da paciente, a conclusão do protocolo pré-operatório e o fato de a cirurgia já estar agendada, com a data do procedimento próxima.

Por esses motivos, a indenização foi fixada em R$ 7 mil, valor inferior aos R$ 52,8 mil solicitados pela paciente.

O processo tramita sob o número 5045228-32.2025.8.08.0035.